Trastornos Hipertensivos del Embarazo
Hipertensión gestacional, preeclampsia, eclampsia y síndrome HELLP
Definición
Los trastornos hipertensivos del embarazo (THE) constituyen un grupo de enfermedades caracterizadas por la presencia de hipertensión arterial antes, durante o después del embarazo. Representan una de las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal a nivel mundial.
El diagnóstico de hipertensión durante el embarazo se establece cuando la presión arterial sistólica es ≥140 mmHg y/o la presión arterial diastólica es ≥90 mmHg, documentada en dos mediciones separadas por al menos 4 horas, salvo que exista hipertensión severa (≥160/110 mmHg), situación en la que el diagnóstico y tratamiento deben iniciarse de forma inmediata.
Clasificación de los trastornos hipertensivos del embarazo
| Entidad | Características principales |
|---|---|
| Hipertensión gestacional | Hipertensión de nueva aparición después de las 20 semanas de gestación, sin proteinuria ni evidencia de lesión a órgano blanco, que se resuelve antes de las 12 semanas posparto. |
| Preeclampsia / Eclampsia | Hipertensión de nueva aparición después de las 20 semanas asociada a proteinuria, lesión de órgano blanco materna o disfunción uteroplacentaria. La eclampsia corresponde a la aparición de convulsiones no atribuibles a otra causa. |
| Hipertensión crónica | Hipertensión presente antes del embarazo, diagnosticada antes de las 20 semanas de gestación o que persiste más allá de las 12 semanas posparto. |
| Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada | Desarrollo de preeclampsia en una paciente con hipertensión arterial crónica, evidenciado por proteinuria de nueva aparición, empeoramiento de la hipertensión o aparición de lesión a órgano blanco. |
Criterios diagnósticos generales
| Parámetro | Criterio |
|---|---|
| Hipertensión arterial | PAS ≥140 mmHg y/o PAD ≥90 mmHg en dos mediciones separadas por al menos 4 horas. |
| Hipertensión severa | PAS ≥160 mmHg y/o PAD ≥110 mmHg. |
Preeclampsia
La preeclampsia se caracteriza por hipertensión de nueva aparición después de las 20 semanas de gestación asociada a proteinuria o a lesión de órgano blanco materna o disfunción uteroplacentaria.
La proteinuria ya no es indispensable para establecer el diagnóstico de preeclampsia. La presencia de lesión a órgano blanco o disfunción uteroplacentaria, en el contexto de hipertensión de nueva aparición, es suficiente para establecer el diagnóstico.
Criterios de proteinuria
| Prueba | Criterio diagnóstico |
|---|---|
| Proteína en orina de 24 horas | ≥300 mg/24 horas |
| Relación proteína/creatinina | ≥0.3 |
| Tira reactiva | ≥2+ cuando no se dispone de otros métodos |
Lesión de órgano blanco
| Sistema | Criterio |
|---|---|
| Hematológico | Plaquetas <100,000/µL. |
| Renal | Creatinina sérica >1.1 mg/dL o duplicación del valor basal. |
| Hepático | Elevación de AST o ALT ≥2 veces el límite superior normal. |
| Respiratorio | Edema pulmonar. |
| Neurológico | Cefalea persistente que no responde al tratamiento, escotomas, visión borrosa o amaurosis. |
| Uteroplacentario | Disfunción uteroplacentaria, incluida la restricción del crecimiento fetal. |
Punto clave
¿Es obligatoria la proteinuria para diagnosticar preeclampsia?
No. La presencia de lesión a órgano blanco o disfunción uteroplacentaria en una paciente con hipertensión de nueva aparición después de las 20 semanas permite establecer el diagnóstico de preeclampsia aun sin proteinuria.
Eclampsia
La eclampsia corresponde a la aparición de convulsiones no atribuibles a otra causa en una paciente con preeclampsia.
El signo cardinal de la eclampsia son las convulsiones.
Síndrome HELLP
El síndrome HELLP es una complicación de la preeclampsia con datos de severidad caracterizada por:
| Letra | Significado |
|---|---|
| H | Hemolysis – Hemólisis |
| EL | Elevated Liver Enzymes – Elevación de enzimas hepáticas |
| LP | Low Platelets – Plaquetas bajas |
Criterios clínicos y de laboratorio del síndrome HELLP
| Sistema | Criterios |
|---|---|
| Neurológicos | Cefalea persistente, alteraciones visuales, escotomas y visión borrosa. |
| Hepáticos | Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho y elevación de ASAT/ALAT al doble de los valores de referencia. |
| Renales | Creatinina >1.1 mg/dL, elevación de creatinina dos veces el valor basal, proteinuria ≥300 mg/24 h, relación proteína/creatinina ≥0.3 mg/mg o proteinuria positiva en tira reactiva. |
| Hematológicos | Plaquetas <100,000/µL. |
| Respiratorios | Edema pulmonar. |
Clasificación de Tennessee
Se considera HELLP completo cuando están presentes los tres criterios:
- Hemólisis.
- AST ≥70 UI/L.
- Plaquetas <100,000/µL.
Si falta uno de los criterios, se clasifica como HELLP parcial.
Clasificación de Mississippi
| Clasificación | Plaquetas (/µL) | AST / ALT | LDH |
|---|---|---|---|
| Clase I | <50,000 | >70 UI/L | >660 UI/L |
| Clase II | 50,000 – 100,000 | >70 UI/L | >600 UI/L |
| Clase III | 100,000 – 150,000 | >40 UI/L | >600 UI/L |
Principios generales del manejo
1. Control de la presión arterial
Entre los medicamentos utilizados con frecuencia se encuentran:
- Labetalol.
- Hidralazina.
- Nifedipino.
2. Prevención de convulsiones
El tratamiento de elección para la prevención de convulsiones es el sulfato de magnesio, indicado principalmente en:
- Preeclampsia con datos de severidad.
- Eclampsia.
- Síndrome HELLP.
3. Vigilancia materno-fetal
- Signos vitales.
- Laboratorios seriados.
- Monitoreo fetal.
- Ecografía obstétrica.
4. Terminación del embarazo
La finalización del embarazo constituye la única cura definitiva de la preeclampsia. La decisión dependerá principalmente de la edad gestacional, el estado materno y el estado fetal.
Puntos clave
- La proteinuria ya no es un requisito indispensable para diagnosticar preeclampsia.
- La lesión a órgano blanco en una paciente con hipertensión de nueva aparición después de las 20 semanas permite establecer el diagnóstico de preeclampsia aun sin proteinuria.
- Las características de gravedad dependen de la presencia de daño materno o fetal y no únicamente de cifras tensionales ≥160/110 mmHg.
- La ecografía con Doppler fetal es una herramienta fundamental para valorar la repercusión uteroplacentaria en pacientes con preeclampsia.
Preguntas de rotación
1. ¿Cuál es el criterio diagnóstico de hipertensión en el embarazo?
Presión arterial ≥140/90 mmHg en dos ocasiones separadas por al menos 4 horas.
2. ¿Cuál es el tratamiento de elección para prevenir convulsiones?
Sulfato de magnesio.
3. ¿Cuál es la única cura definitiva de la preeclampsia?
La finalización del embarazo.
4. ¿Qué significa HELLP?
Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelets.
5. ¿Cuál es el signo cardinal de la eclampsia?
Convulsiones.
6. ¿Es obligatoria la proteinuria para diagnosticar preeclampsia?
No. La lesión de órgano blanco o la disfunción uteroplacentaria permiten establecer el diagnóstico en el contexto de hipertensión de nueva aparición.
Referencia bibliográfica
American College of Obstetricians and Gynecologists. (2020). Gestational hypertension and preeclampsia (Practice Bulletin No. 222). Obstetrics & Gynecology, 135(6), e237–e260.
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Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Dashe, J. S., et al. (2022). Williams Obstetrics (26th ed.). McGraw-Hill Education.
Federación Argentina de Cardiología & Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. (2024). Guía para el abordaje integral de la hipertensión en el embarazo.